S.S.S. Gymvereniging

Gezondheidscheck coronavirus

I.v.m. corona verzoeken wij u, voorafgaand aan uw komst, enkele vragen te beantwoorden:

Indien een van onderstaande vragen met ja beantwoord wordt, maak dan geen afspraak of annuleer de afspraak.

Lesgroep:*

Naam*

Telefoonnummer*

E-mail*

Had je een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur? (Hoesten, Verkoudheidsklachten, Verhoging of koorts, Benauwdheid, Reuk- en/of smaakverlies)*

Heb je op dit moment een huisgenoot met milde klachten en koorts en/of benauwdheid?*

Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (met een test)?*

Heb je een huisgenoot /gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je in de afgelopen 10 dagen contact met hem/ haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?*

Ben je in quarantaine omdat je: - nauw contact had met iemand bij wie het nieuwe coronavirus is vastgesteld? - bent (terug)gekomen uit een COVID-19-risicogebied?* - bent gewaarschuwd door de Coronamelder-app?*

Bericht